14 Requisitos para la contratación de servicios de salud en 2021

Este será un artículo corto, directo y lleno de claves para hablar de los catorce (14) requisitos que se deben tener en cuenta para realizar la nueva contratación de servicios de salud los prestadores y pagadores:

1. CARACTERIZACIÓN: Es el cimiento sobre el que se construye la data de las cohortes de ciudadanos-pacientes que serán protegidos en el contrato.

2. BASE DE DATOS: El contrato debe ser simple, pero los anexos detallados, describiendo las coberturas de los servicios y tecnologías que cubre el acuerdo contractual.

4. MODALIDADES DE CONTRATACION Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN: Este es un tema apropiado para otro artículo que pronto publicaré. Por el momento digamos que existen también 12 formas de contratación en Colombia, divididas en 3 grupos.

5. GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y PROTOCOLOS: Cuando aplique. Esto tiene mucho que ver con la vigencia de estos documentos técnico-científicos, con la aparición de consensos terapéuticos, y con la pericia operacional del prestador y del pagador en relación con la cohorte asistida.

6. NOTA TÉCNICA: Contiene todas las características, supuestos y metodologías para el cálculo de las tarifas, reservas técnicas, agrupamientos de servicios, frecuencias de uso y valores contractuales dentro y fuera del aseguramiento.

7. VALOR DEL CONTRATO: Este puede ser determinado o determinable. Una gran tendencia son los denominados “montos fijos” que otorgan una característica especial y deseable a la contratación: confianza.

8. RUTA INTEGRAL DE ATENCION: Se incluirán todas las obligatorias y las priorizadas por la entidad responsable del pago, junto a sus lineamientos técnicos y operativos cuando apliquen.

9. AUTORIZACION INTEGRAL: Es quizás uno de los mayores desafíos, y logros cuando se alcance, y consiste en contratar una red integrada o integral, que atienda una corte de pacientes, contra una RIA establecida por un precio acordado; cuando todas estas variables están claras e instrumentalizadas, el paciente no requerirá más que una autorización al momento de ser incluido en el ecosistema anterior, y luego se movilizará de manera articulada por los diferentes servicios y actores, recibiendo el conjunto integral de atenciones pactadas y sin restricciones.

10. PROCESO DE COORDINACION: Se gesta entre el pagador y los prestadores para garantizar el continuo asistencial, la mayor calidad, oportunidad y los mejores resultados. Recomendamos en este punto automatizar los puntos clave del proceso a través de software cargado con Inteligencia Artificial

11. SISTEMA Y OPERACIÓN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: A diferencia de los anteriores modelos, la operación ahora se desata al interior de las RIPS y no en la individualidad de las IPS.

12. INDICADORES DE RESULTADOS: Para objetivizar este requisito, salta a la vista la inmediata necesidad de contar entre los actuantes de una línea de base, que indique un escenario subóptimo y una meta, un hito, un KPI a ser alcanzado en un tiempo determinado.

13. MODELO DE AUDITORIA: Para hacer algo de futurología con el tema, quiero recomendar de entrada olvidarse de la auditoría de cuentas médicas tradicional y hace muchos años en obsolescencia pura, para avanzar hacia una auditoria asesora de procesos.

14. MECANISMOS PARA LA RESOLUCION DE CONFLICTOS: Este último requisito, se atiende por si solo con una conversación permanente de los actores y una observación continuada del contrato y su comportamiento, con la exhibición de los riesgos que han convertido en siniestros, y la decisión inquebrantable de crear una alianza sectorial para cuidar del paciente, obtener buenos resultados y mantener la economía de las partes en una zona segura.

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